予約確認フォームについて

こちらのフォームは、カウンセリングの予約確認を行うためのものです。
送信いただいた内容を確認後、お電話にてご連絡させていただき、最終的な予約確定をいたします。

受付の流れ

1
予約確認メールの送信（お客様） こちらのフォームに必要事項をご入力の上、送信してください。
※カウンセリングの日に施術をご希望の方は、お電話にてご予約をお願いいたします。
2
ご希望をいただいた日程を確認し、お電話を差し上げます ※この際、ご来院いただく際の説明をいたします。

予約確認フォーム

必須お名前
必須フリガナ
必須メールアドレス
必須メールアドレス確認用
必須生年月日
必須連絡先（携帯番号）
必須連絡可能な時間帯
※折り返しのお電話は097-538-1911の番号からおかけいたします
必須予約希望
※重要※
⚠ 混雑緩和のため、カウンセリング予約はご希望日の4日後以降で承っております。ご理解のほどよろしくお願いいたします。
  • 火・木曜日は予約できません
    火曜日：休診日、木曜日：担当医不在
  • 受付時間：10:00〜17:00
    ※ 17:00以降のメールは翌日に処理いたします
  • 診療時間：10:00〜12:00/13:00〜19:00
  • お電話でのご予約確認は、予約を受け付けた日から翌営業日までにご連絡いたします
  • 希望時間帯は目安です。詳細な時間は電話確認時に調整いたします
第1希望
第2希望
第3希望
必須性別
任意郵便番号・住所
※7桁の郵便番号を入力後、「住所検索」ボタンをクリック（例：8700021, 8700035）
任意備考欄
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